*
					{{ $t('CK_KS_14') }}
				
				{{ form.memberName }}
			
			
				
					*
					{{ $t('MN_F_23') }}
				
				{{ form.phone }}
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_8') }}
				
				
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_9') }}
				
				
			
			
				
					*
					{{ $t('w_0043') }}
				
				
				
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_10') }}
				
				
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_11') }}
				
				
					
						
					
					
						
					
				
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_12') }}
				
				
					
						
						
					
					
						
						
					
				
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_CK_6') }}({{currencyIcon()}})
				
				{{ formatNum(form.amount) }}
			
			
				
					*
					{{ $t('MY_WAL_22') }}
				
				
			
		
		
		
			
			
				
					
					
					{{ $t('w_0422') }}
					{{$t('PER_DA_35')}}